Cirugía cardiaca sin bomba extracorpóreaLa bomba de circulación extracorpórea es una máquina que hace la función del corazón durante la cirugía en la que se corrigen algunos defectos internos en el corazón detenido. Empezó a utilizarse en 1951 y desde hace algunos años se ha logrado prescindir de ella en algunas cirugías cardiacas, permitiendo una mejor recuperación del paciente. Sobre el tema, Mediks.com entrevistó al Dr. Alejandro Rey, Cirujano cardiovascular del Hospital Ángeles del Pedregal.
¿Qué es la cirugía cardiaca?
La cirugía cardiaca es un tipo de procedimiento o de terapéutica medica y quirúrgica que tiene como finalidad corregir algunas de las enfermedades cardiacas que no pueden ser corregidas con tratamiento medico o con tratamiento invasivo, es decir, por medio de un cateterismo cardiaco, a través del cual algunas arterias obstruidas se pueden dilatar. Por medio de estos catéteres algunos orificios o defectos que existan dentro del corazón se pueden “parchar” a través de métodos invasivos. En los casos en que una enfermedad del corazón no puede ser tratada con medicinas o bien con procedimientos invasivos, recurrimos a la cirugía. Esto es necesario en un 10 a un 12% de la mayoría de las enfermedades cardiacas. Las alternativas que existen cuando se tiene que realizar una cirugía son también varias: - Procedimientos a corazón cerrado: consiste en abrir el pecho y sin que el paciente tenga otro procedimiento sofisticado, corregir el defecto que esté fuera del corazón, por ejemplo quitar el pericardio, que es la serosa que envuelve al corazón y que lo está comprimiendo, o cerrar algún conducto que comunica a los grandes vasos (la aorta con la arteria pulmonar izquierda) lo que se conoce como cierre de un conducto arterioso persistente. Incluso podemos introducir nuestro dedo dentro del corazón y dilatar una válvula que esté estrecha, esto se llama comisurotomía cerrada de la válvula mitral.
- Procedimientos a corazón abierto: cuando tenemos que abrir el corazón es imprescindible pararlo, desconectándolo de la circulación normal y derivar toda la sangre que iba a llegar al corazón hacía una bomba de circulación extracorpórea, es decir, una máquina que hace la circulación afuera del cuerpo y que permite también la oxigenación de la sangre. Es un corazón-pulmón artificial que oxigena la sangre y la devuelve al corazón con un impulso, fuerza, velocidad y una cantidad en cada latido muy semejantes a la que el corazón tiene cuando está funcionando de forma normal. Nosotros podemos aislar el corazón con una solución especial que se llama solución cardiopléjica, un suero que tiene muchos compuestos, entre ellos altas concentraciones de potasio, y hacer que el corazón se pare. A partir de ahí contamos con un tiempo relativamente breve, (puede ser hasta de una hora e incluso más), para corregir los defectos que tenga el corazón o para quitar una válvula enferma y ponerle una válvula artificial, o bien, para colocar los puentes de la cirugía de “bypass” coronario, es decir, colocar algunos puentes que libren las obstrucciones de las arterias coronarias para tratar de evitar que el paciente sufra un infarto.
¿Qué problemas pueden presentarse como consecuencia de una cirugía cardiaca?
Como mencioné algunos procedimientos se realizan a corazón cerrado y latiendo sin necesidad de pararlo y otros procedimientos se realizan con el corazón detenido. En este caso se utiliza la solución cardiopléjica que sirve para proteger al corazón y debe aplicarse un litro cada 20 minutos por medio de una inyección para mantener frío el corazón (a 4º centígrados). También se baja la temperatura corporal del paciente de los 37º centígrados normales, a 28° C (incluso a 25º C). En algunos casos muy especiales hasta 15º centígrados para provocar un paro circulatorio, detener la bomba y dejar al paciente sin circulación. Todo esto trae muchas alteraciones ya que las células funcionan normalmente a 37º centígrados. Bajar la temperatura de un paciente implica una protección, pero también una alteración en todos los procesos fisiológicos intra-celulares, puede haber alteraciones de la coagulación y procesos inflamatorios en todo el organismo al terminar el procedimiento. Además de recuperarse de la cirugía a corazón abierto, el paciente debe recuperarse de la baja de temperatura (hipotermia), de algunos problemas provocados por el empleo de la bomba de circulación extra corpórea, ya que pudo haber destruido glóbulos rojos o plaquetas, llevando al paciente a un estado de mala coagulación y provocando muchas otras alteraciones (del pH, consumo de algunas proteínas). Cuando esto se hace en un paciente de edad avanzada y que además tiene alguna otra enfermedad, los problemas post operatorios pueden ser graves.
¿Es posible evitar estas consecuencias?
Hasta hace poco tiempo no era posible realizar una cirugía a corazón abierto sin el uso de la bomba de circulación extracorpórea. Sin embargo hace algunos años comenzaron a realizarse gracias a dispositivos o aparatos que semejan el brazo de un robot y que permiten fijar al corazón en los sitios donde se hacen las conexiones de las arterias coronarias. Esto nos ayuda en gran medida a no tener que parar el corazón, con lo cual puede evitarse una reacción inflamatoria sistémica y todas las complicaciones del uso de la bomba de circulación extra corpórea.
¿Cómo se lleva a cabo una cirugía sin bomba de circulación extracorpórea a corazón abierto?
La preparación es la misma que va a requerir un paciente que va a ser operado a corazón abierto con bomba de circulación extracorpórea; sólo necesitará mayor hidratación, un poco más de suero del que normalmente se requiere en una cirugía con bomba de circulación extracorpórea.
El procedimiento de la cirugía sin bomba permite evitar todos los pasos que llevamos a cabo cuando se hace la cirugía con bomba y que son:
- Hacer un orificio a la aorta ascendente para introducir una cánula por la cual regresa la sangre de la bomba.
- Hacer otro orificio al corazón a nivel de la aurícula derecha en donde introducimos la cánula que va succionar toda la sangre que iba a llegar al corazón para mandarla a oxigenarse.
- Bajar la temperatura del paciente.
- Utilizar un oxigenador y hemoconcentradores.
La cirugía consiste en abrir al paciente haciendo una herida longitudinal del esternón, que es el hueso que se encuentra en la parte media del tórax, se utiliza una sierra neumática y se expone el corazón, abriendo el pericardio (la envoltura que cubre al corazón). Con el corazón latiendo se inyecta del paciente una solución anticoagulante (heparina) que nos permite cerrar parcialmente las arterias coronarias, no al cien por ciento, de esta manera los vasos colaterales pueden irrigar al corazón en los sitios alejados al lugar donde vamos a colocar el puente.
 Colocamos unas riendas de silicón sobre las arterias coronarias, las cerramos y utilizamos un dispositivo que ustedes pueden ver en la imagen que tenemos a continuación que comprime al corazón en el sitio donde pasa la arteria coronaria y que hace que el corazón en este sitio se mueva menos para que podamos hacer la conexión de una arteria que mide uno o dos milímetros de diámetro sobre la arteria coronaria del paciente que también mide alrededor de 2 milímetros de diámetro, esto se hace con una sutura y con una aguja especial. Este tipo de conexión se realiza en una forma que llamamos término lateral, es decir, terminal en una de las bocas de la arteria que se va a colocar sobre un corte lateral sobre la arteria coronaria enferma, más allá del sitio de la oclusión. Con el corazón en movimiento hacemos este tipo de maniobra. En algunas ocasiones se utilizan algunos medicamentos que bajan la frecuencia cardiaca, sin embargo esto puede alterar un poco al corazón, por lo que es preferible hacerlo con los latidos normales del corazón que pueden ser entre 70 y 100 veces por minuto. Con la práctica hemos ido adquiriendo la habilidad quirúrgica para hacerlo en la misma forma que lo estuviéramos haciendo si el corazón estuviera parado.
Al terminar las conexiones (dos, tres, cuatro o las que hayan sido necesarias) se evitan pasos que hubieran sido necesarios para el “destete” de la bomba de circulación extracorpórea, entre ellos:
- No hay necesidad de descarga eléctrica porque el corazón no se paró. En cada descarga eléctrica mueren algunas células del corazón por la quemadura de la descarga y aunque la alteración no es muy grave, a veces tenemos que dar 5 o hasta 10 descargas eléctricas.
- No hay necesidad de recalentar al paciente de 28 grados centígrados a 37º, puesto que nunca se enfrió.
- No hay necesidad del empleo de algunos medicamentos conocidos como inotrópicos, que provocan que el corazón se contraiga más fuerte, porque puede estar “aturdido” después de haber estado parado media hora o una hora al usar la bomba de circulación extracorpórea. Por todo lo anterior, las ventajas de no utilizarla son muchas.
¿Qué otras ventajas ofrece?
La bomba de circulación extracorpórea genera un daño sobre las células que pasan a través del oxigenador o a través de las mangueras que son comprimidas con unos rodillos para que generen un impulso y un flujo sanguíneo semejante al que el corazón produce. El no emplear esas mangueras ni estos oxigenadores se traduce en no dañar las células como los glóbulos rojos o los eritrocitos, por lo tanto no hay hemólisis (muerte de estas células) y hay menos anemia. También se podrían lesionar con la bomba de circulación extracorpórea las plaquetas, factores importantísimos dentro de la coagulación. Las plaquetas son los elementos celulares que llegan primero al sitio de la lesión de un vaso sanguíneo para provocar que este vaso no sangre. En la cirugía sin bomba, las plaquetas no se destruyen, por lo tanto el sangrado postoperatorio es menor y esto implica menor necesidad de trasfusiones sanguíneas que pueden traducirse en menor costo, y un menor riesgo de contraer alguna infección ya sea por hepatitis C o VIH/Sida, o de que haya una reacción a la sangre transfundida
El tiempo de recuperación disminuye, el tiempo de hospitalización es menor, la recuperación de pacientes requiere menos medicamentos, los pacientes salen caminado del hospital en la mitad del tiempo, de 3 a 5 días en lugar de 8 o 10 que se requieren al utilizar la bomba de circulación extracorpórea
Otra ventaja es una reducción en el costo de la operación. El paciente que es sometido a una cirugía de corazón abierto con una bomba de circulación extracorpórea tiene que pagar el consumo de una gran cantidad de implementos que son desechables, el aparato por donde pasa la sangre y que la oxigena es desechable, cuesta mas de mil dólares y además de ese hay un hemoconcentrador, un intercambiador de temperatura, mangueras, cánulas, conexiones, una serie de implementos médicos que tienen un costo muy elevado.
¿ Qué tipo de cirugías pueden prescindir de ella?
Actualmente es una forma terapéutica en los pacientes con cardiopatía isquémica, es decir que tienen riesgo de sufrir un infarto porque sus arterias coronarias están tapadas o a punto de taparse. Aquí en el Hospital Ángeles del Pedregal hemos operado a más de 100 pacientes por esta causa, con este nuevo método.
Hay otros procedimientos, como los cambios de las válvulas cardiacas, en los que se está llevando a cabo de forma experimental pero con malos resultados. Todavía no existen los implementos suficientes para cambiar una válvula cardiaca sin que el corazón esté parado. Esperamos que en un futuro se pueda realizar. Hoy por hoy es viable y se realiza con éxito en los pacientes que requieren un bypass o una cirugía de puentes aorto-coronarios.
¿Qué características debe reunir un paciente para ser candidato a este método?.
En general todos los pacientes que van hacer operados de una cirugía de bypass coronario son candidatos a este nuevo procedimiento, sin necesidad de que el corazón se pare. En algunos casos un paciente puede requerir 4, 5 incluso 6 puentes por lo que el procedimiento quirúrgico será más largo (si se hace a corazón latiendo) y habrá un mayor riesgo porque se harán más conexiones de vasos coronarios. En casos de pacientes que tienen dos o tres vasos enfermos de la cara anterior del corazón (del frente del corazón), la indicación en cirugía actual es hacerlos todos ellos a corazón latiendo . Cuando son dos o más los vasos de la cara de atrás del corazón que le llamamos cara posterior, inferior del corazón, probablemente sea más cómodo hacerlo a corazón parado. Si el paciente es joven y no ha tenido infartos se puede hacer a corazón parado con resultados muy parecidos. Sin embargo en los pacientes muy deteriorados, que tienen por ejemplo el riñón o los pulmones dañados, es conveniente tratar de ahorrarles el daño que sufre el riñón o el pulmón, cuando el paciente está en la bomba de circulación extracorpórea. En esos casos vale la pena hacer la cirugía o intentar hacerla a corazón latiendo, sin parar el corazón y sin emplear la bomba de circulación extracorpórea.
¿Qué riesgos implica una operación de este tipo?
Puede ser que el corazón no soporte el manipuleo cuando está latiendo. Hay corazones muy isquémicos, es decir, que tienen muchos territorios en los cuales no está llegando suficiente sangre. En ocasiones cuando lo manipulamos, el corazón comienza a hacer arritmias y en ese caso es conveniente irnos al método tradicional para no arriesgar la vida del paciente, o bien voltear al corazón, ponerlo en una posición diferente y así disminuye su fuerza de contracción y por lo tanto no mantiene una presión arterial normal de 120/ 80 mm Hg en cada contracción, sino que su presión baja a 40 o 30. Esto conlleva un riesgo en todos los demás órganos, como riñones, pulmones y cerebro.
¿Cuáles son los antecedentes de este procedimiento?
Este tipo de cirugía no es nuevo, cuando se empezó a realizar la cirugía de las coronarias no había bomba de circulación extracorpórea, por lo tanto se hizo a corazón latiendo incluso antes de hacerla a corazón parado. En 1967 se paró el corazón para hacer estos puentes y se vio que era mucho más cómodo y desde entonces así se llevó a cabo. Hace aproximadamente unos 8 o 10 años se retomó el procedimiento con el corazón latiendo y en los últimos 2 o 3 años ha alcanzado mayor popularidad porque las casas comerciales han diseñado aparatos que se fijan mejor en los sitios del corazón donde hacemos las conexiones. Estos aparatos siguen perfeccionándose, por lo que los procedimientos pueden realizarse incluso haciendo pequeñas incisiones, si solamente se va a tratar un solo vaso coronario.
¿Algo que quiera agregar?
Creo que pueden surgir dudas cuando se trata de explicar temas un tanto sofisticados del mundo médico. Si existe alguna duda pueden comunicarse al hospital o enviar un e-mail y con mucho gusto podemos aclararlas.
Por: Gabriela Calzada
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